點擊數(shù)：2637發(fā)布時間：2018-10-09 08:18:13 德州市婦幼保健院【宣傳科】
為進一步提高病歷書寫質(zhì)量，按照2018年第二季度病案管理委員會工作計劃，9月30日，我院邀請山大二院婦科專家鄧新超、齊魯兒童醫(yī)院兒內(nèi)科專家馬香和兒外科專家胡元軍來院開展病歷評審。評審結(jié)束后，三位專家分別向全院醫(yī)師進行了反饋。
我院病歷書寫質(zhì)量、診療規(guī)范性和規(guī)章制度的遵循等得到了專家的充分肯定，包括上級醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄和術(shù)前討論等文書中均對病情有較深入的分析；手術(shù)指征把握、替代方案的告知、各種知情同意書的簽署、VET等危險因素評估等規(guī)范、到位；三級醫(yī)師查房、臨床路徑應用、抗生素應用管理等工作得到重視、落實較好。
同時，專家也指出了我院病歷書寫和臨床診療方面的諸多不足，包括重要輔檢的檢查意義和結(jié)果分析未在病程中體現(xiàn)；主訴提煉不夠準確；現(xiàn)病史不應包含入院后病情變化；首頁診斷排序缺乏邏輯性；首程中病例特點未提煉，診斷依據(jù)羅列不規(guī)范，診療方案過于籠統(tǒng)、不具體，如擇期手術(shù)未注明術(shù)式、完善輔助檢查未陳述具體項目等；出院記錄中診療過程陳述過于簡單、無主要用藥及療程，出院醫(yī)囑中無后續(xù)跟進治療方案；少數(shù)病例的術(shù)式選擇、抗生素應用合理性等有待商榷。
三位專家的嚴謹態(tài)度和專業(yè)水平給全體與會人員留下了深刻的印象，本次院外專家病歷評審對臨床醫(yī)護人員和病案質(zhì)控人員都將起到很好的促進作用，今后我院還將不定期邀請院外專家來院指導。王萬玲副院長要求病案室將專家意見整理后發(fā)放至各科室，各科室要再次認真組織學習，努力糾正不良習慣，努力落實好專家意見；全體醫(yī)務人員和相關職能科室要始終保持對病歷質(zhì)量的高度重視，要始終保持對醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的高度重視。
