點(diǎn)擊數(shù)：6319發(fā)布時間：2016-03-22 15:48:44 德州市婦幼保健院【宣傳科】
江蘇省沛縣防腐保溫工程
2013年12月13日11時左右，江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處在山東華魯恒升化工股份有限公司生產(chǎn)部熱動分部生產(chǎn)區(qū)為放空煙囪安裝脫硫檢測裝置項(xiàng)目做前期準(zhǔn)備工作，在搭設(shè)腳手架過程中發(fā)生腳手架倒塌，造成2人死亡，3人受傷。
一、事故發(fā)生單位概況
江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處，位于德州市運(yùn)河街道辦事處鐘辛莊村，自1998年11月開始經(jīng)營，資金數(shù)額為50萬元，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為全民所有制分支機(jī)構(gòu)（非法人），經(jīng)營范圍為防腐保溫、防水、防火、防火工程安裝；保溫材料生產(chǎn)、粉煤灰制品制造。兼營鑄件鑄造；承辦主辦單位交辦的業(yè)務(wù)。受總公司委托全權(quán)代理山東華魯恒升化工股份有限公司工程防腐保溫及檢修投標(biāo)等業(yè)務(wù)?，F(xiàn)有固定員工大約20人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2013年12月12日，山東華魯恒升化工股份有限公司按照環(huán)保缺項(xiàng)整改要求，計(jì)劃在生產(chǎn)部熱動分部放空煙囪35米處安裝煙氣測點(diǎn)，該工作務(wù)必在12月26日前完成。為保證安裝進(jìn)度，生產(chǎn)部決定用腳手架搭設(shè)的方式完成安裝任務(wù)。按照施工合同規(guī)定，設(shè)備動力處聯(lián)系外協(xié)單位江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處進(jìn)行腳手架搭設(shè)工作。
2013年12月12日下午，江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處按照山東華魯恒升化工股份有限公司的要求，安排施工隊(duì)長朱陽生帶領(lǐng)作業(yè)人員王慶林、蘇海營、葉玉芳、孫孟杰、趙金奎、崔超、陳文亮在山東華魯恒升化工股份有限公司生產(chǎn)部熱動分部放空煙囪西側(cè)搭設(shè)腳手架。朱陽生安排孫孟杰、趙金奎、蘇海營負(fù)責(zé)腳手架組裝，王慶林、葉玉芳負(fù)責(zé)中間傳遞架桿，崔超、陳文亮負(fù)責(zé)地面運(yùn)送及拉滑輪。13日上午10時20分左右，腳手架搭設(shè)至大約30米時，崔超和陳文亮發(fā)現(xiàn)腳手架晃動不穩(wěn)，兩人緊急撤離10米后大聲呼喊腳手架上方人員，王慶林在高度25米處，蘇海營在高度30米處，聽到呼喊后，兩人立即解開安全帶準(zhǔn)備撤離，其他在高處的人員因安全帶卡口過高未能及時解開，便抱住腳手架，在幾秒后腳手架向東北方向傾倒壓住管廊及東北角小屋，王慶林及蘇海營因解除安全帶掉落在地面上，孫孟杰、趙金奎掉落在小屋上，由于小屋屋頂為彩鋼瓦，砸破彩鋼瓦掉入小屋內(nèi)，葉玉芳懸掛在腳手架上。事故發(fā)生后，地面人員立即施救，同時撥打120,15分鐘后第一輛救護(hù)車將王慶林、蘇海營送往德州市人民醫(yī)院，兩人經(jīng)搶救無效死亡；趙金奎、孫孟杰、葉玉芳被隨后趕到的第二輛救護(hù)車送往德州市第二人民醫(yī)院救治，病情穩(wěn)定。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）傷亡情況：
1.王慶林，男，49歲，身份證號372401196508064111，家庭住址德州市德城區(qū)運(yùn)河辦事處西八里村260號。本次作業(yè)中負(fù)責(zé)中間傳遞架桿，在事故中死亡。
2.蘇海營，男，32歲，身份證號131127198204106715，家庭住址河北省衡水市景縣留智廟鄉(xiāng)宋道口村23號。本次作業(yè)中負(fù)責(zé)腳手架組裝，在事故中死亡。
3.趙金奎，男，47歲，身份證號133030196705116431，家庭住址河北省衡水市景縣留智廟鄉(xiāng)鄭莊村86號。本次作業(yè)負(fù)責(zé)腳手架組裝，在事故中受傷。
4.葉玉芳，男，45歲，身份證號133030196910206436，家庭住址河北省衡水市景縣留智廟鎮(zhèn)馬營村164號。本次作業(yè)負(fù)責(zé)中間傳遞架桿，在事故中受傷。
5.孫孟杰，男，24歲，身份證號152123199005288113，家庭住址內(nèi)蒙古呼倫貝爾市莫力達(dá)瓦達(dá)斡爾族自治旗歐肯河農(nóng)場場部01-056。本次作業(yè)負(fù)責(zé)腳手架組裝，在事故中受傷。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失：約200萬元。
（三）事故類型：坍塌。
?。ㄋ模┦鹿始墑e：一般事故。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的原因
1.事故發(fā)生的直接原因
腳手架未按照國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)搭設(shè)，未設(shè)置連墻件和剪刀撐，立桿間距過大（近3米）、節(jié)點(diǎn)（接頭卡）布置在同一平面內(nèi)，導(dǎo)致腳手架坍塌，這是造成事故的直接原因。
2.事故發(fā)生的間接原因
?。?/span>1）承包方江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處
?、傥唇踩a(chǎn)責(zé)任制度，未明確主要負(fù)責(zé)人、其他負(fù)責(zé)人、職能部門負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)車間（區(qū)隊(duì)）負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)班組負(fù)責(zé)人、一般從業(yè)人員等全體人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制。
?、谖唇⒑w本單位生產(chǎn)經(jīng)營過程的安全生產(chǎn)管理制度，缺少安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、勞動防護(hù)用品管理、特種作業(yè)人員管理等制度。
?、壑饕?fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員缺乏必要的安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)，不了解《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》等法律法規(guī)及其相關(guān)規(guī)定，安全生產(chǎn)意識差，對長期存在的腳手架材料質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)要求這一隱患，未及時采取必要的措施加以整改，對事故的發(fā)生抱有僥幸心理。
?、芪磳臉I(yè)人員開展有效的安全培訓(xùn)教育，三級安全培訓(xùn)教育、日常安全培訓(xùn)教育采用口頭教育方式，無法保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。雖然制定了《煙囪環(huán)保測點(diǎn)腳手架搭設(shè)施工方案》，但沒有切實(shí)可行的安全技術(shù)措施，作業(yè)前未組織作業(yè)人員學(xué)習(xí)，未進(jìn)行安全技術(shù)交底。
?、菁芄ぐ嘟M管理混亂，人員不懂腳手架的操作規(guī)程，職工安全意識不強(qiáng)，未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)取得特種作業(yè)操作資格證書，無證上崗作業(yè)，冒險(xiǎn)蠻干。違規(guī)使用年齡超過45歲的王慶林、趙金奎搭設(shè)腳手架。
?。?/span>2）發(fā)包方山東華魯恒升化工股份有限公司
作為甲方，未嚴(yán)格執(zhí)行公司安全管理制度，對外協(xié)施工單位疏于管理。在本次腳手架搭設(shè)中，未按照《山東華魯恒升集團(tuán)有限公司外來施工單位安全環(huán)保管理規(guī)定》的規(guī)定程序辦理相關(guān)票證，未按照《施工協(xié)議》（合同編號：HTJY-2013-0101-01（F））的規(guī)定提供安全監(jiān)護(hù)人員，對施工方的安全工作未進(jìn)行有效監(jiān)督。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)真調(diào)查、綜合分析，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
?。ㄒ唬┏邪浇K省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處
1.王慶林，男，架子工。無登高架設(shè)特種作業(yè)操作證進(jìn)行腳手架搭設(shè)作業(yè)。對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
2.蘇海營，男，架子工。無登高架設(shè)特種作業(yè)操作證進(jìn)行腳手架搭設(shè)作業(yè)。對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
3.趙金奎，男，架子工。無登高架設(shè)特種作業(yè)操作證進(jìn)行腳手架搭設(shè)作業(yè)。對該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處按照公司相關(guān)規(guī)定給予處理。
4.葉玉芳，男，架子工。無登高架設(shè)特種作業(yè)操作證進(jìn)行腳手架搭設(shè)作業(yè)。對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處按照公司相關(guān)規(guī)定給予處理。
5.孫孟杰，男，架子工。無登高架設(shè)特種作業(yè)操作證進(jìn)行腳手架搭設(shè)作業(yè)。對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處按照公司相關(guān)規(guī)定給予處理。
6.朱陽生，男，施工隊(duì)長。違章使用無登高架設(shè)特種作業(yè)操作證的人員進(jìn)行腳手架搭設(shè)作業(yè)，未嚴(yán)格按照《鋼管腳手架搭設(shè)規(guī)范》、《煙囪環(huán)保測點(diǎn)腳手架搭設(shè)施工方案》的要求落實(shí)安全措施。對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局15號令）第四十四條第二項(xiàng)之規(guī)定，給予人民幣3000元的罰款。
7.魏德友，男，安全員。未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，長期以來未按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定開展“三級安全教育”和日常安全培訓(xùn)教育，腳手架搭設(shè)作業(yè)前未組織作業(yè)人員對《煙囪環(huán)保測點(diǎn)腳手架搭設(shè)施工方案》進(jìn)行全面學(xué)習(xí)；對使用無登高架設(shè)特種作業(yè)操作證的人員進(jìn)行腳手架搭設(shè)作業(yè)未及時制止；未監(jiān)督作業(yè)人員按照《鋼管腳手架搭設(shè)規(guī)范》、《煙囪環(huán)保測點(diǎn)腳手架搭設(shè)施工方案》的要求全面落實(shí)安全措施；租賃不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的腳手架相關(guān)材料。對事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局15號令）第四十四條第二項(xiàng)之規(guī)定，給予人民幣3000元的罰款。
8.張廣靜，男，項(xiàng)目經(jīng)理。違章使用無登高架設(shè)特種作業(yè)操作證的人員進(jìn)行腳手架搭設(shè)作業(yè)；對租賃的腳手架相關(guān)材料未進(jìn)行把關(guān)。對事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局15號令）第四十四條第二項(xiàng)之規(guī)定，給予人民幣2000元的罰款。
9.蔡先超，男，副經(jīng)理，負(fù)責(zé)技術(shù)管理和山東華魯恒升化工股份有限公司生產(chǎn)區(qū)相關(guān)施工項(xiàng)目的日常安全生產(chǎn)管理工作。未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對辦事處長期使用不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的腳手架材料未及時采取措施消除隱患，腳手架施工方案設(shè)計(jì)紕漏，對使用無登高架設(shè)特種作業(yè)操作證的人員進(jìn)行腳手架搭設(shè)作業(yè)未及時制止。對事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局15號令）第四十四條第二項(xiàng)之規(guī)定，給予人民幣2000元的罰款。
10.魏恒珠，男，駐德州辦事處主要負(fù)責(zé)人。作為江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處主要負(fù)責(zé)人，未依法全面履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度；未組織開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育；對辦事處長期使用不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的腳手架材料未及時采取措施消除隱患，聽之任之。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款之規(guī)定，給予人民幣3萬元的罰款。
11.江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處?？偣疚衅淙珯?quán)代理參加山東華魯恒升化工股份有限公司工程防腐保溫及檢修投標(biāo)等業(yè)務(wù)，未全面落實(shí)安全生產(chǎn)保障責(zé)任，對該事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定給予人民幣16萬元的罰款。
?。ǘ┌l(fā)包方山東華魯恒升化工股份有限公司
1.劉漢勇，男，山東華魯恒升化工股份有限公司設(shè)備動力處處長，負(fù)責(zé)本次作業(yè)的牽頭組織工作。鑒于本次作業(yè)工期短，任務(wù)量大，作業(yè)前，未按照《山東華魯恒升集團(tuán)有限公司外來施工單位安全環(huán)保管理規(guī)定》的規(guī)定程序向熱動分部申請辦理相關(guān)票證，直接將承包方帶至作業(yè)現(xiàn)場安排作業(yè)，造成熱動分部未能及時按照《施工協(xié)議書》的規(guī)定提供安全監(jiān)護(hù)人員，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議山東華魯恒升化工股份有限公司按照公司相關(guān)規(guī)定給予行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰。
2.吳廣強(qiáng)，男，山東華魯恒升化工股份有限公司安環(huán)處副處長（主持工作）。未按照《安環(huán)處崗位責(zé)任制》的規(guī)定，對施工方的安全工作進(jìn)行有效監(jiān)督，對事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議山東華魯恒升化工股份有限公司按照公司相關(guān)規(guī)定給予處理。
3.山東華魯恒升化工股份有限公司。作為甲方，未全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未嚴(yán)格執(zhí)行公司安全管理制度，對外來施工單位安全監(jiān)管職責(zé)不明確，疏于管理。建議給予警告，向市運(yùn)河經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會做出書面檢查。
六、事故防范和整改措施
該事故教訓(xùn)極為深刻，暴露了江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處在人員管理、項(xiàng)目管理等方面存在的諸多問題。同時，也暴露出山東華魯恒升化工股份有限公司在外包工程項(xiàng)目安全管理方面存在薄弱環(huán)節(jié)。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，貫徹落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，防范類似事故的再次發(fā)生，提出如下措施建議：
?。ㄒ唬┙K省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處
1.立即開展全面安全生產(chǎn)檢查活動。要按照國家、省有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，結(jié)合自身存在的問題，立即組織開展一次全面的安全檢查活動，對公司所有施工現(xiàn)場檢查到位，對無證上崗和不符合要求的作業(yè)人員要暫時調(diào)離，待培訓(xùn)考核合格符合條件后再上崗作業(yè)；對不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的腳手架材料一律清退或停止使用，待合格材料到位后方可進(jìn)行腳手架搭設(shè)作業(yè)；對公司的制度建設(shè)、規(guī)程建設(shè)、項(xiàng)目管理、安全培訓(xùn)、現(xiàn)場作業(yè)等進(jìn)行徹底詳細(xì)排查，查出的問題要詳細(xì)登記，能夠整改的立即整改，不能立即整改的要制定詳細(xì)的整改方案，落實(shí)整改“責(zé)任、措施、資金、期限和應(yīng)急預(yù)案”。公司領(lǐng)導(dǎo)要高度重視安全生產(chǎn)工作，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，不斷組織開展安全檢查活動，及時發(fā)現(xiàn)整改隱患，制止“三違”行為；嚴(yán)格執(zhí)行獎懲制度，對安全管理缺位、不到位、違規(guī)操作、安全隱患整改不及時等行為實(shí)施處罰，促進(jìn)安全生產(chǎn)工作向規(guī)范有序轉(zhuǎn)變。
2.建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，健全安全管理制度。經(jīng)調(diào)查組查閱《江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處安全管理規(guī)程》，發(fā)現(xiàn)公司未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，缺少安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、勞動防護(hù)用品管理、特種作業(yè)人員管理等制度。因此，要立即組織專人，安排專門時間，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》等法規(guī)的要求，盡快建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到安全生產(chǎn)責(zé)任制橫到邊，縱到底，涵蓋公司所有部門和各類人員；健全安全生產(chǎn)管理制度。同時，在工作中認(rèn)真貫徹執(zhí)行，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，嚴(yán)格考核，避免成為一紙空文。
3.立即組織開展職工安全教育培訓(xùn)。迅速行動，組織全體員工開展一次安全培訓(xùn)教育活動，安排專人或聘請專家，制定科學(xué)、針對性強(qiáng)的安全培訓(xùn)方案，對公司安全管理制度、現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、操作規(guī)程等進(jìn)行全面培訓(xùn)，特別是要做好安全管理人員和檢維修作業(yè)人員的安全培訓(xùn)，確保安全管理人員具備識別管轄范圍內(nèi)各類危險(xiǎn)有害因素的能力，針對潛在的危險(xiǎn)有害因素能夠提出有效的安全防范措施；作業(yè)前，切實(shí)落實(shí)安全技術(shù)交底，使每位作業(yè)人員學(xué)習(xí)掌握作業(yè)中存在的危險(xiǎn)有害因素和正確有效的應(yīng)急措施。公司主要負(fù)責(zé)人和其他管理人員要按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，自覺接受有關(guān)部門組織的安全培訓(xùn)，自覺學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)相關(guān)知識，及時掌握國家安全生產(chǎn)方針、政策和新標(biāo)準(zhǔn)、新要求，確保具備與本公司所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。
?。ǘ┥綎|華魯恒升化工股份有限公司
作為甲方，要認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，依法履行外來施工單位統(tǒng)一管理職責(zé)。明確外來施工單位安全監(jiān)管部門，做到分工科學(xué)，責(zé)任明確。加強(qiáng)外來施工單位的資質(zhì)審核、人員資格審核，對施工單位資質(zhì)、人員資格不符合要求的，安全管理制度和操作規(guī)程不落實(shí)的，堅(jiān)決不允許施工和檢修；加強(qiáng)外來施工人員的安全培訓(xùn)教育，增強(qiáng)針對性和有效性，安全培訓(xùn)考核不合格堅(jiān)決不得進(jìn)入現(xiàn)場作業(yè)；加強(qiáng)外來施工單位作業(yè)現(xiàn)場管理，及時發(fā)現(xiàn)消除作業(yè)過程中物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為，堅(jiān)決杜絕帶病作業(yè)。